KİŞİSEL VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

(Kişisel Veri Sahibi Tarafından Veri Sorumlusuna Yapılacak Başvurulara İlişkin)
İşbu Başvuru Formu, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“Kanun”) 11. ve 13’üncü maddeleri uyarınca yapılacak başvuru hakkının kullanılması amacıyla veri sorumlusu sıfatıyla Dr. Berra Önsoy tarafından hazırlanmıştır. İşbu formda yer alan kişisel verileriniz, ilgili Kanun’un Madde 5/2-ç (“veri sorumlusunun hukuki yükümlülüğünü yerine getirebilmesi için zorunlu olması”) bağlamında işlenecek olup, aynı Kanun kapsamında korunacaktır.
Lütfen seçiniz:
(  ) Kendinize ait kişisel veriye ilişkin başvuru
(  ) Başkasına ait kişisel veriye ilişkin başvuru (18 yaşından gün almamış kişilerin ebeveynleri ya da velayet sahibi, vesayet altında ise vasisi veya ilgili kişinin bu yönde açıkça özel vekalet vermiş olduğu kişiler)

TALEP YÖNTEMLERİ 
Kanunun 11. ve 13. maddeleri uyarınca; veri sorumlusu sıfatını ÖNMED SAĞLIK LTD. ŞTİ’a Kanunun uygulanmasıyla ilgili taleplerinizi yazılı olarak işbu formun doldurulması suretiyle veya Kişisel Verileri Koruma Kurulunun (“Kurul”) belirleyeceği diğer yöntemlerle:
1.Veri sahibi talep formunun ıslak imzalı bir kopyasını şahsen, iadeli taahhütlü mektup yoluyla veya noter aracılığı ile Bahcelievler Mah. Fevzi Çakmak 2 Cd. Guzelsehir No: 1 /429 Istanbul adresine,

veya

2.Veri sahibi talep formunun ıslak imzalı bir kopyasını drberraonsoy@gmail.com e- posta adresine
elektronik imzalı olarak, iletebilirsiniz.

Başvuru Yöntemi		Başvurunun Yapılacağı Adres	Başvuru Gönderiminde Belirtilecek Bilgi
Şahsen Başvuru (Başvuru Sahibinin Kimliğini Tevsik Edici Belge ile Doğrudan Başvurması)	Şahsen başvuru durumunda kimlik ibrazı ve teyidi ile bu formu doldurarak, ıslak imzalı olarak başvuru yapılması	Bahcelievler Mah. Fevzi Çakmak 2 Cd. Guzelsehir No: 1 /429 Istanbul	Zarfın Üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılmalıdır
Yazılı posta ile başvuru (İmza Beyannamesi)	Noter onaylı imza sirküsü ile kapalı zarf ile bu form doldurularak ve ıslak imza ile imzalanarak başvuru yapılması	Bahcelievler Mah. Fevzi Çakmak 2 Cd. Guzelsehir No: 1 /429 Istanbul	Kapalı zarf ile verilecektir. Posta zarfı üzerinde “Kişisel Verileri Koruma Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” ibaresi yazılmalıdır.
Noter Vasıtasıyla	Noter Üzerinden yazılı	Bahcelievler Mah. Fevzi Çakmak 2 Cd. Guzelsehir No: 1 /429 Istanbul	Tebligat Zarfına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılmalıdır.
“Güvenli Elektronik İmza” İle İmzalanarak Kayıtlı Elektronik Posta (Kep) Yoluyla		drberraonsoy@gmail.com	E-postanın Konu Kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılmalıdır.

Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız Kanun’un 13’üncü maddesinin 2’nci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin Şirketimize ulaştığı tarihten itibaren 30 (otuz) gün içinde yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız işbu başvuru formundaki seçiminize göre Kanun’un 13’üncü maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır. Bu formun ve  talebinizin niteliğine göre sizlerden istenen bilgi ve belgelerin eksiksiz ve doğru olarak tarafımıza sağlanması gerekmektedir. İstenilen bilgi ve belgelerin gereği gibi sağlanmaması durumunda Şirketimiz tarafından talebinize istinaden yapılacak araştırmaların tam ve nitelikli şekilde yürütülmesinde aksaklıklar yaşanabilecektir. Bu durumda Şirketimizin kanuni hakları saklıdır. Bu nedenle ilgili formun talebinizin niteliğine göre eksiksiz ve istenilen bilgileri ve belgeleri içerecek şekilde gönderilmesi gerekmektedir.

BAŞVURU SAHİBİNİN TANINMASI

Yapmış olduğunuz başvurunuzla ilgili başvuru sahibi olarak sizi tanıyabilmemiz ve talebinizin niteliğine göre Şirketimiz içerisinde gerekli araştırmaları yapabilmemiz amacıyla aşağıdaki bilgilerin tarafımıza ulaşması gerekmektedir. Kişisel verilerinizin güvenliğini sağlamak amacıyla, bilgi edinme talebiniz, ÖNMED SAĞLIK LTD ŞTİ’a ulaştığı tarihten itibaren on beş (15) gün içinde, ÖNMED SAĞLIK LTD. ŞTİ. veri sahibi olduğunuzu teyit etmek amacıyla sizinle iletişime geçebilecek, bu hususta sizlerden bazı bilgi ve belgeler talep edebilecektir. Bu kapsamda tarafımıza sağlamış olduğunuz bilgi ve  belgeler, veri sahibi olduğunuzun teyit edilmesini müteakip derhal yok edilecektir.

Talep edilen bilgi ve belgelerin eksik olması durumunda, talebimiz üzerine bilgi ve belgelerin tamamlanarak tarafımıza yeniden iletilmesi gerekmektedir. Bilgi ve belgeler tarafımıza tam olarak iletilene kadar talebin sonuçlandırılmasına ilişkin Kanunun madde 13/2’de belirtilen otuz (30) günlük süre askıya alınacaktır.

TALEBİN SONUÇLANDIRILMASI

Niteliğine göre talebiniz, Kanun uyarınca ÖNMED SAĞLIK LTD. ŞTİ. ’a ulaştığı tarihten itibaren, en kısa sürede ve en geç otuz (30) gün içinde cevaplandırılacaktır. Cevaplarımız ve değerlendirmelerimiz, işbu başvuru formundaki seçiminize göre Kanunun 13. maddesi uyarınca, yazılı veya elektronik ortam vasıtasıyla tarafınıza iletilecektir.

BAŞVURU FORMU :

KİMLİK BİLGİLERİ :

Ad Soyad:

T.C. Kimlik Numarası:

Adres:

Cep Telefonu:

E posta:

Şirketimiz ile olan ilişkiniz:

-Müşteri

-Çalışan

-İş ortağı

-Diğer ………

Şirketimiz İçinde İletişimde Olduğunuz Birim:

Konu:……………….

BAŞVURU SAHİBİNİN TALEPLERİ

9. Şirketiniz tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi neticesinde aleyhime doğan bu sonuca itiraz ediyorum.

Aleyhinize olduğunu düşündüğünüz analiz sonucunu “Seçiminiz” alanına yazınız ve itirazınızı destekleyen belgeleri ek olarak gönderiniz.

1.Şirketiniz nezdinde kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.
2.Şirketiniz nezdinde kişisel verilerim işleniyorsa, işleme faaliyetiniz hakkında bilgi talep ediyorum.
3.Şirketiniz nezdinde kişisel verilerim işleniyorsa, veri işleme faaliyetlerinizin amacını ve bu amacına uygun yürütülüp yürütülmediği hususunda bilgi almak istiyorum.
4. Kişisel verilerim yurtiçinde ve yurtdışında üçüncü kişiler ile aktarılıyor mu? Aktarılıyor ise üçüncü kişiler hakkında bilgi talep ediyorum
5.Kişisel verilerimin şirketiniz nezdinde eksik veya yanlış olarak işlendiğini düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum. Düzeltilmesini istediğiniz kişisel verinizi “Seçiminiz” alanına yazınız ve doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeleri ek olarak gönderiniz.	Düzeltilecek Veri
6.Kişisel verilerimin işlenme sebeplerinin ortadan kalktığını düşünüyorum bu doğrultuda kişisel verilerimin; 1.Silinmesini talep ediyorum. 2.Anonim hale getirilmesini talep ediyorum. (Talep halinde kişisel verilerinizin işlenme sebeplerinin neden mevcut olmadığına ilişkin açıklayıcı bilgi/belge Şirketimize iletilmelidir.)
7. Kişisel verilerim Şirketiniz nezdinde eksik veya yanlış işleniyorsa (Talep 5) kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bu durumun bildirilmesini istiyorum. Düzeltilmesini istediğiniz kişisel verinizi “Seçiminiz” alanına yazınız ve doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeleri ek olarak gönderiniz. (Nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgah gibi)	Düzeltilecek Veri
8. Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum (Talep No 6) ve bu bağlamda kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de;a) Silinmesini talep ediyorum. b) Anonim hale getirilmesini talep ediyorum.
9. Şirketiniz tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi neticesinde aleyhime doğan bu sonuca itiraz ediyorum.Aleyhinize olduğunu düşündüğünüz analiz sonucunu “Seçiminiz” alanına yazınız ve itirazınızı destekleyen belgeleri ek olarak gönderiniz.	Analiz sonucu ortaya çıkan veri

Lütfen Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz.

Aşağıda belirttiğim adresime kargo ile gönderilmesini istiyorum:
…………………………………………………………………….…………………….

Aşağıda belirttiğim adresime e-posta ile gönderilmesini istiyorum:
…………………………………………………………………….…………………….

Elden teslim almak istiyorum.
Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, …………….’ne yapmış olduğum başvurumun Kanun’un
13’üncü maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.
İşbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum belge ve bilgilerimin doğru ve güncel olduğu, şahsıma ait
olduğunu beyan ve taahhüt ederim.
Başvuru Sahibi
Adı Soyadı
Başvuru Tarihi
İmza